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Seit 1. Januar gelten neue Regelungen für MDK-Prüfverfahren

| Marabu-Redaktionsteam | ECM-Ratgeber

Der Spitzenverband der Krankenkassen (GKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) haben sich auf eine neue Vereinbarung zur Prüfung von Krankenhausrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) verständigt. Diese gilt für Patienten, die ab 1.1.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Hintergrund war die zunehmende Anzahl der Prüfverfahren und Konflikte zwischen den Vertragspartnern hinsichtlich der Abrechnungsprüfung. Die neue Vereinbarung regelt das Prüfverfahren nun deutlich verbindlicher. Wir haben die wichtigsten Änderungen für Sie zusammengefasst.

Neues Vorverfahren

Bei Vorlage einer auffälligen Rechnung hat die Krankenkasse nun zwei Möglichkeiten: Sie kann wie bisher direkt den MDK mit der Prüfung beauftragen oder zunächst das neue Vorverfahren einleiten. Beides muss innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung geschehen, sonst ist die Rechnung nicht mehr anfechtbar.

In den ersten 6 Wochen des Vorverfahrens hat das Krankenhaus die Möglichkeit Datensätze zu korrigieren oder zu ergänzen und ggf. eine geänderte Rechnung zu übermitteln. Innerhalb dieses Vorverfahrens kann auch ein freiwilliger Falldialog geführt und so strittige Fragen der Fallabrechnung direkt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse diskutiert werden. Das Krankenhaus ist dabei nicht zur Kooperation verpflichtet. Wird durch die Datenkorrektur oder den Falldialog eine Einigung erzielt, so ist das Prüfverfahren - ohne den MDK eingeschaltet zu haben - abgeschlossen. Eine Aufwandspauschale wird dabei nicht fällig.

Prüfung durch den MDK

Kommt es zu keiner Einigung, kann die Kasse den MDK jederzeit einschalten. Dies muss 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens oder aber spätestens 12 Wochen nach Beginn des Vorverfahrens geschehen. Die Krankenkasse kann den MDK aber auch direkt beauftragen. Als Stichtag der 6 Wochen-Frist gilt nun nicht mehr das Datum der MDK-Prüfanzeige sondern der Tag der MDK-Beauftragung. Der Medizinische Dienst muss dem Krankenhaus unverzüglich die Einleitung der MDK-Prüfung mit dem Datum der Beauftragung und der zu prüfenden Auffälligkeiten anzeigen. Beide Parteien sollen sich dann darüber verständigen, ob die Prüfung vor Ort oder schriftlich stattfindet. Bei Uneinigkeit entscheidet der MDK.

Bei einem schriftlichen Verfahren muss das Krankenhaus dem MDK entsprechende Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Anforderung in geeigneter elektronischer Form übermitteln. Wird diese Frist nicht eingehalten, hat das Krankenhaus nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Unsere Nachfrage bei den verschiedenen Medizinischen Diensten ergab, dass für die elektronische Übermittlung der verschlüsselte E-Mail-Versand bevorzugt wird.

Eine Datensatzkorrektur oder -ergänzung ist einmalig in den ersten fünf Monaten der MDK-Prüfung möglich. Wird die Minderung der Krankenhausrechnung durch eine Korrektur abgewendet, so erhält das Krankenhaus keine Aufwandspauschale. Die abschließende Entscheidung der Prüfung muss nicht der MDK sondern die Krankenkasse dem Krankenhaus mitteilen, sowie die wesentlichen Gründe dafür darlegen. Dies hat innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige durch den MDK zu erfolgen. Diese Frist verlängert sich durch eine Rechnungskorrektur. Erfolgt die Mitteilung an das Krankenhaus nicht fristgerecht, so ist das Ergebnis der MDK-Prüfung hinfällig. Die Krankenkasse hat dann den ursprünglichen Rechnungsbetrag zu zahlen.

Fazit

Mit der neuen Vereinbarung liegt erstmals eine Verfahrensanweisung mit konkreten Fristen für die Durchführung einer MDK-Prüfung vor. Eine Prüfung hat nun einen festgelegten Endpunkt, mit dem die Krankenhäuser kalkulieren können. Außerdem wurde genau definiert, wann und wie oft eine Datenkorrektur möglich ist. Auch das neue Vorverfahren ist prinzipiell positiv zu bewerten, da es zum direkten Dialog zwischen Krankenhaus und Krankenkasse anregt. Dadurch könnten die Zahl der MDK-Beauftragungen und der damit verbundene bürokratische Aufwand der Krankenhäuser deutlich reduziert werden. Einige Punkte sind jedoch weiter unklar und sollten mit dem zuständigen MDK direkt geklärt werden. Dazu gehört z.B. wie ein sinnvoller Nachweis zum Eingang eines Schriftstückes aussieht oder in welcher „geeigneten elektronischen Form“ dem MDK Unterlagen übermittelt werden sollen.

Seit 1. Januar 2017 gelten zum Teil neue Vorschriften, die Sie in einem aktuelleren Artikel finden:
DKG fasst neue MDK-PrüfvV zusammen

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