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DKG fasst neue MDK-PrüfvV zusammen

| Miriam Mirza | ECM-Ratgeber

Neue MDK-Prüfverfahrensvereinbarung

Mit Beginn des Jahres 2017 sind Änderungen bei der MDK-Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in Kraft getreten. Was ist neu? Und was bedeutet das für die Krankenhäuser? Wir haben bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) nachgefragt und diese hat die wichtigsten Neuerungen zusammengefasst sowie deren Vor- und Nachteile benannt.

Das sind die wichtigsten Neuerungen in der Prüfverfahrensvereinbarung 2017 aus Sicht der Krankenhäuser:

  • Einbeziehung der sachlich-rechnerischen bzw. sonstiger, vom BSG kreierter Prüfungen in den Anwendungsbereich der PrüfvV, sofern es um die Prüfung einer Krankenhausabrechnung geht, der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) dazu eingeschaltet wird und zur Durchführung dieser Prüfung eine Datenerhebung beim Krankenhaus erforderlich ist, § 2 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV
  • konkretere Benennung des Prüfgegenstandes, § 4 S. 2 PrüfvV, als Prüfgrund ist mindestens anzugeben:
    • primäre Fehlbelegung
    • sekundäre Fehlbelegung
    • Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)
    • Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.)
    • Ohne eine in diesem Sinne konkrete Mindestbenennung liegt keine ein Prüfverfahren einleitende, ordnungsgemäße Mitteilung des Prüfgegenstandes vor, § 4 Satz 4 PrüfvV
  • Verrechnung lediglich der Differenz zwischen altem und neuem Rechnungsbetrag im Falle der Rechnungskorrektur im Vorverfahren, § 5 Abs. 3 und Abs. 6 Satz 3 PrüfvV
  • Verlängerung der Aktenübersendungsfrist von vier auf acht Wochen (§ 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV) mit der Möglichkeit, sich gegen Zahlung von 300 Euro eine zusätzliche Fristverlängerung von weiteren sechs Wochen kaufen zu können (§ 7 Abs. 2 Satz 7); Korrespondierend verlängert sich die Frist der Krankenkasse zur Abgabe der leistungsrechtlichen Entscheidung auf 11 Monate (8 Satz 3 PrüfvV)
  • Korrektur im Rahmen eines MDK-Prüfverfahrens nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (im Rahmen der schon bestehenden 5-Monats-Frist), § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV
  • Einführung eines (freiwilligen) Nachverfahrens, § 9 PrüfvV

Das hat sich im Vergleich zu vorher verbessert:

Die aufgeführten Neuerungen sind aus Sicht der Krankenhäuser positiv zu sehen. Im Einzelnen:

  • Verhinderung, dass seitens des BSG „neue“ Prüfverfahren kreiert werden, die vom Anwendungsbereich der PrüfvV ausgeschlossen sind
  • Pflicht der Krankenkasse, den Prüfgegenstand konkreter zu definieren, um schematische Prüfungseinleitungen oder Verdachtsprüfungen auszuschließen oder zumindest zu erschweren
  • Differenzverrechnung verhindert entstehenden Liquiditätsnachteil (nicht mehr Stornierung und Aufrechnung des kompletten Rechnungsbetrages sowie Zahlung des neuen Rechnungsbetrages erst nach Ablauf der Zahlungsfrist)
  • längere Aktenübersendungsfrist sowie Einführung einer zusätzlichen – wenn auch kostenpflichtigen – Notfrist
  • Nachverfahren (ersetzt bisheriges, nicht geregeltes „Widerspruchsverfahren“) in PrüfvV geregelt; Argument der Krankenkassen, dass es so etwas nicht gebe, da es nicht in der PrüfvV geregelt sei, dadurch entkräftet
  • generelles Abstellen auf den Zugang von Mitteilungen, dadurch klareres Fristenmanagement möglich; Ergänzt durch genauere Definition einiger Fristen bzw. Vereinheitlichung verschiedener Fristen
  • zwar keine Verpflichtung, dass der MDK in jedem Fall die von ihm angeforderten Unterlagen konkret zu benennen hat, es kommt jedoch zum Ausdruck, dass dies der Regelfall sein soll (§ 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV)

Das hat sich im Vergleich zu vorher verschlechtert:

In § 6 Abs. 3 Satz 2 PrüfvV a.F. war undifferenziert geregelt, dass auch im Falle der Direktbeauftragung (MDK-Beauftragung ohne Durchführung eines Vorverfahrens) der MDK seine Beauftragung dem Krankenhaus unverzüglich anzuzeigen hat. Dies hat die DKG bisher so interpretiert, dass dennoch die für diesen Fall gesetzlich vorgesehene sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V einzuhalten ist. Nach dem Wortlaut des neuen § 6 Abs. 3 Satz 2 PrüfvV (Frist zur Anzeige der Prüfung innerhalb von zwei Wochen nach Beauftragung, somit in Fällen der Direktbeauftragung Frist von insgesamt acht Wochen) ist diese Argumentation schwieriger geworden.

Diese Rolle wird die IT künftig in einem Prüfverfahren spielen:

Die Rolle der IT wird zunehmen. Die Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung der in der PrüfvV vorgesehenen Informationen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV ist zeitgleich zur PrüfvV abgeschlossen worden. Gespräche zu einer bundeseinheitlichen Empfehlung für die elektronische Übermittlung der in der PrüfvV vorgesehenen Informationen zwischen Krankenhaus und MDK stehen bevor. Krankenhäuser und MDK können diesbezüglich individuelle Vereinbarungen treffen (§ 7 Abs. 3 PrüfvV). Diesbezüglich werden in einigen Bundesländern bereits Modellversuche durchgeführt.

Diese Änderungen hätte sich die DKG auch gewünscht:

  • zeitnäheres In-Kraft-Treten der überarbeiteten PrüfvV, nicht erst zum 01.01.2017
  • Verankerung der Prüfung vor Ort als reguläre Form der Prüfung
  • Anspruch des Krankenhauses auf Übersendung des MDK-Gutachtens
  • Regelung zu Zugangsnachweisen im Zusammenhang bei der Übermittlung von Informationen bzw. Unterlagen an den MDK

Über den Autor

Miriam Mirza

Die Journalistin Miriam Mirza hat Germanistik und Anglistik studiert und arbeitet als Fachredakteurin für das Magazin E-HEALTH-COM.

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